[αź]臨床実習を4回行った僕が考える、事前に準備したほうがいいもの。(一部データ配布)

NewImage
どうも。理学療法士目指して学校へ通っています、あずき (@azucky824です。

理学療法士になるためには、見学(検査測定)実習・評価実習・臨床実習×2回と、学校外の施設へ実習に行く必要があるのですが、僕は諸事情で留年したため、2ヶ月間もある臨床実習をトータル4回行ってきました。

そんな、いうなれば実習ベテラン(笑)の僕が、全国の学生に「これは準備してった方がいいよ」っていうものをまとめておきたいと思います。

基本的な知識

まずは知識の話をしたいと思います。まず知っておいて欲しいのは、知識レベルは学校によってまちまちで、たまに他の学校の実習生と一緒になることもあるのですが、個人差というよりは学校の差がモロに出るなと感じました。

ここでは最低限知っておくとそこそこ上手くやれるんじゃないかって思ったものを列挙していきたいと思います。

また、実技的な評価方法・治療方法については別項目としておきます。

  • 骨の各部位の名称
  • 筋肉の名前・起始停止
  • よくある疾患の概要・特徴
  • 神経の概要
  • 運動連鎖について
  • 関節の締りの肢位・緩みの肢位

骨の各部位の名称

これについては言わずもがな、という感じですが、どこにどの骨があって、その骨それぞれにも細かく場所ごとに名前があります。

これを覚えていると、筋肉がどこについているのかがわかりやすく,
例えば上腕骨にある「三角筋粗面」という部位には、肩についている三角筋という筋肉がついていきます。

また、整形外科疾患の患者さんの場合、どこを骨折しているのかも骨の部位がわからないと理解が難しいです。

筋肉の名前・起始停止

理学療法士の一番のメインターゲットは筋肉です。特に学生が介入するとなるとぶっちゃけここしかないです。その筋肉ひとつひとつがどこから始まって、どこの止まっているのかは非常に重要な知識なります。

完全に暗記項目で、しかも文献によって表記の仕方が全然違ったりするのですが、出来ればより細かく書いてある方を覚えるといいと思います。

もし余裕があれば、運動方向(肩を曲げる・伸ばすなど)によってはたらく筋についてざっくりでもイメージしておくといいかなと。

個人的には、大体どの学校でもテキストで持っていると思う「基礎運動学」という本がわりと詳しく載っていておすすめです。

よくある疾患の概要・特徴

実習中に結構難しいのは、疾患が多様だということです。それがどんなケガ(病気)で、どんな症状があって、どんな経過を辿って治っていくのかについて、後から調べるのは中々時間的にも大変ですし、わけわかんない状態で見学しているのは勿体無いし、なにより眠くなってしまうくらいつまらないです。

なので、有名な疾患については概要だけでもある程度調べておくといいと思うんです。

おすすめの書籍としては、すごいざっくりと知りたいならこちら。

そして、もっと詳しく調べる時は「病気がみえる」シリーズを使うとビジュアル的にもわかりやすい資料かなと思います。

△どこの病院に行くことになっても、高齢者の方は多いと思うのですが、そいういう方は大体どこかしら整形外科的な疾患を持っているか、既往歴にあると思います。

その影響で姿勢や動作が変わってくることも多々あるのでこれは必須かなと。

△神経については目に見えない領域の話で、とても分かりにくいのですが、実習で担当させて頂くケースがわりと多いようです。

(僕は4回いったうち、一度も神経障害・脳血管障害の患者さんを見ることはありませんでした)

△あとは糖尿病の人も結構多いですね。一般的にも有名な疾患ですが、リハビリにおけるリスクが結構高かったりします。知ったかぶりをせず、一度専門書を開いてみると知らないことがたくさんあると思いますよ。

△僕は今年呼吸器疾患の専門病院に実習に行く機会があって、全然勉強が足りないなと感じた次第ですが、よくよく見ると、結構高齢者には呼吸器疾患を持っている人が多いです。

あと呼吸の仕組みがわかると、持久力向上目的のトレーニングのやりかたも理解しやすくなるので、時間があれば是非勉強してみてください。

神経の概要

前述の通り、僕は神経障害の方をみさせて頂く機会には恵まれませんでしたが、担当ケースとしてはかなりメジャーな疾患群かなと思いますし、そもそも神経って筋肉の働きにもめちゃくちゃ関わってくるので知らないとヤバイことがたくさんあります。

どこの神経がどの筋肉を支配しているのか、とか感覚の神経はどのような場所を通っているのか。じゃあどこが障害されたらどんな症状がでるのか?っていうところまで分かればいいなと。

参考にしてほしい文献としては「病気がみえる」シリーズと、もうひとつ以下の本がおすすめです。

△これはタイトルが「ケーススタディ」とあるとおり、実際の患者さんの症状からどこが障害されているのかを考える、結構実践的な本です。どんな風に考えて、どんな要素を評価すればいいのかがわかりやすいと思いますよ。

運動連鎖について

基礎知識から一歩進んだ内容としては、「運動連鎖」という身体の機能を理解しておくと便利だなとは感じました。

僕もしっかり理解出来ているわけではないのですが、以下ブログの記事がざっくりと書いてくれています。

僕が持っている本の中にも何度か出て来る分野ではあって、姿勢や動作を見ていく上で原因と、その代償を見極める大事な指標になってきそうです。

関節の締りの肢位・緩みの肢位

あと姿勢について考える時に、とても参考になったのは「締りの肢位・緩みの肢位」という概念。

簡単に言えば、関節にはしっかりハマる角度と、逆にものすごく緩んでいる角度ってものがあって、ハマる方は安定した姿勢を作るのに重要で、緩んでいる方は、関節のモビライゼーションっていう治療にとって核となる考え方になるわけです。

評価手技について

さて、基礎知識の話はここまでにして、こっからは少し実技の話をしようと思います。

評価っていうのは検査や測定をして、それをどう解釈するかってところまで含んでいるものです。

結構たくさんの種類があるのでどっからどこまで練習すればいいのかよくわからなくなりがちですね。ひとまず今日は大枠だけ説明しようと思いますが、大体以下のようなものが重要かなと。

  • 高次脳機能
  • 疼痛に関しての評価
  • 脳神経検査・感覚検査
  • ROM
  • 筋力検査
  • 整形外科検査
  • バランス検査
  • 日常生活活動(ADL)
  • 姿勢観察
  • 動作観察

高次脳機能

一般的な言葉では無いので「高次脳機能」って難しそうな印象がある言葉ですが、認知症検査も含まれる、広い意味での脳の障害を指す分野です。

目的と検査をさらに分類するてみましょう。

  • 認知症(HDS-R、MMSE)
  • 覚醒度(JCS・GCS)
  • 注意障害(TMT・かなひろいテスト)
  • 半空間無視(線分二等分線テスト)
  • 失行・失語(大体の概念とテスト名くらいは)

ざっくりとですが、実習中よくみるものではこんなところでしょうか。カッコ内のテストはメジャーなものばかりなので、これは抑えておかないと話になりませんよ。

ここで大事なことは、これらの機能に障害が出ている場合、主観的な反応が必要となる感覚検査や、治療対象となる動作の異常についての動作指導は正確な検査値や指示がとおらない場合だあるので注意が必要、というところ。

疼痛に関しての評価

学生が患者さんを見る時に一番と言っていいほど重要なのは「痛み」を正しく評価するということ。

  • 炎症徴候の有無
  • 数値に置き換えてもらう(NRS・VAS)
  • どこが(どの組織が)痛むのか

考えるべきポイントはこのへんを最低限見ておかないといけないなと。

どの組織が痛むのかを鑑別するのは、荷重痛・収縮痛・夜間痛・安静時痛・圧痛といったどういう条件で出現するのか、ということと、痛みの質(痺れあるか、鋭痛か鈍痛かなど)を総合的に考えて導き出すのだと僕は理解しています。

そもそも痛みは単純に動作をおかしくしやすい要素なので、治療対象の中でも優先順位を高くすることが多いかなと思います。

神経系(脳神経検査・感覚検査・反射検査)

脳血管障害や脊髄損傷の患者さんを評価するときに、避けては通れないのがこの神経系の評価。

感覚検査や反射の検査は、あまり理解も難しくないと思うのでとにかく練習して欲しいなと。脳神経検査については教科書をよめばどの神経にどんな検査があるのかがのっているはずなので、すくなくともどんなものがあるのかひととおりやってみるのは大事かなと。

形態測定

四肢の太さや長さを調べる検査で、結構簡単な手技ではありますが、これを調べて何が分かるのか、っていうのとセットで勉強しないとわけわかんなくなりがちです。

優先度としては、上肢を測るのは栄養状態の評価をするときと、乳がんの術後などで明らかにリンパの不順が予測されてむくみを評価する時くらいなので、下肢について繰り返し練習すべきだと思います。

長さについては、関節の裂隙(関節同士の隙間)がどのくらい減っているか、歩く時に足の長さの違いがあると「墜落歩行」とか「分回し歩行」とか著明な異常動作がでやすいので、歩行にそういった所見があれば即調べるべき項目になります。

太さについては、むくみを見る時や、筋肉のボリュームを評価するときによく使います。期間をあけてトレーニング前後で筋肉がついたかどうかを検証するデータにもなるのでレポートにも書きやすい項目です。

ちなみに、栄養状態の評価をするときは上腕の太さと脂肪の厚さ・下腿の太さを見ていくので、特に回復期の病院に行くのであれば覚えておくべきかと。東北大学のHPがわりとわかりやすいと思いますよ。

ROM

理学療法士が使う中でもかなりメジャーな評価手技の1つがROM検査。これは関節の可動域を角度計を使って測っていきます。

基礎中の基礎でもあるので死ぬほど練習するべき手技です。優先度は歩行や姿勢に直結する下肢のほうが高いかと思いますが、なんだかんだ全身計測できるようにしないと治療を考える時につまづきやすいと感じています。

練習する時はとにかく、基本軸・移動軸がずれないかどうかを厳密にしながら、下記の本のようなDVDなどで映像がついてくるものを見て勉強するのが手っ取り早いと思いますよ。

筋力検査

筋力を評価するにあたって、一般的にもわかりやすいのは「握力」ですかね。池田らの「高齢者に行う握力測定の意義」という2010年の研究で、高齢者の体力をみるのに握力は有用だと言われています。ちなみに高齢者がペットボトルが開けられないという現象については握力の問題ではなく認知的な問題ではないかと栗延孟らが論文を発表しています。

栄養評価にも握力は重要な指標で、サルコペニアやフレイルといった虚弱高齢者の評価基準にも項目として入っています。

もうひとつ、理学療法の中では握力よりも徒手筋力検査法(MMT)のほうがメインになってくるかもしれません。

これもROMと同様基礎中の基礎ですが、練習は凄く大変ですし、学生同士でやり続けてもなかなか臨床で上手くいかないケースが多い手技です。というのも、学生同士だとある程度筋力があるので、なかなか筋力不足している箇所を補うための代償動作が出にくいんですよね。

ただ、基本的な知識は完璧に必要なので、ガンガン練習すべきと思います。

これも動画で勉強したほうがわかりやすいかと。

バランス検査

バランスの検査って結構難しいんですよね。

というのも、バランスって色んな要素が複合的かつ密接に関わってくる能力なので、一概に例えば「筋力がないからバランスが悪い」とかっていいにくいいんです。

僕も、実習で色々検査しながら考察を繰り返してますが、現時点で僕が学生の皆さんにお伝えできるものを少しお話したいと思います。

  • BOSとストラテジー
  • 姿勢反射・平衡反応
  • FBS・BBSテスト

BOSとストレテジー

まず1つ目は「BOS(支持基底面)」と「ストラテジー(戦略)」というもの。簡単に言えばどこでどうやってバランスとってんの?って話です。

まず支持基底面というのは、大枠で話せば人間の身体が地面に接している部分を結んで面にしたもののこと。例えば、足を閉じて立つと支持基底面は小さく、足を広げて立つと支持基底面は大きくなります。その支持基底面は大きいほどバランスは取りやすくなります。

バランス能力というのを簡単に言うのであれば、自分の重心を支持基底面の上にいかに収めるか、という能力だと思います。

そのなかで、バランスを崩した時、人間は足関節戦略・股関節戦略というもので支持基底面の中に自分の重心を押さえ込んでいきます。これは足首や股関節を動かして身体をぐにゃぐにゃさせながらのバランスの取り方。

△こういった「押し相撲」なんかがいい例ですかね。

バランスを評価する時に、このストラテジーがどんなタイミングでどのように働いているかっていうのは重要な情報です。

姿勢反射・平衡反応

さて、上記のストラテジーでバランスが取り切れなかっときにどうするかというと、足を一歩出したりしますよね。腕の方も、後ろに倒れそうになったら無意識に前に伸ばすと思います。また、それでもどうにもならなかったら身体を守るために手を地面につこうとします。

こういったものを姿勢反射・平衡反応といって、健康な人は自然と出てくるものなんですが、脳の疾患ではそれが出なかったり、関節の可動域や筋力が足りなくても出せない場合があります。

まず出せるかどうか、じゃあなんで出ないか、を見ていくとわりとわかりやすいように思います。

FBS・BBSテスト

バランスを評価する上で、数値化できるうえに基準値もしっかりしているものとして、僕は「FBS・BBS」というテストをおすすめします。

学生であれば、多分学校の授業でも触れるとは思うんですが、プリントとか見なくてもできるくらいには練習して身につけて欲しいくらい使いやすいです。

日常生活活動(ADL)

理学療法士が評価する項目には普段の生活で何が出来て、何が出来ていないのかっていうものがあります。これは日常生活活動(ADL)といって、評価する手段としては「BI」と「FIM」という2つがメジャーです。

使い分けとしては能力的に出来るものが「BI」、中には出来るけど時間がかかるからとかでやっていないものもあるのですが、それを含んでみるのが「FIM」。あとはFIMには認知的な項目も含まれているので幅広く見ることができます。

どちらも、どんな項目があって、どうなれば点数が上下していくのかを理解しておくのが重要です。

姿勢観察

姿勢観察は動作の前段階として非常に重要です。

寝ている姿勢・座っている姿勢・立っている姿勢を見ていくのが多いかと思いますが、重心の位置や関節それぞれがどうなっているかを考えるのに、どこの骨を触ってたしかめるか、どこの筋肉をチェックするか、というのは頭の中でまとめておいてもいいかなと。

これは厄介なことに手法としては全く確立されていなくて、指導される立場としても人によって言ってることが全然違うので正直面倒くさいです。

ただ、基本的な考え方は重心の位置と、それをどうやって保っているのか、という点は間違いなさそうです。そのための材料として前述の「運動連鎖」「締り・緩みの肢位」というものが役に立つと思いますよ。

動作観察

動作観察はどの動作がどの程度できるのか、というのが主題です。なのでまずは出来るのか、介助が必要なのかについて。次に、じゃあどこに問題があってどこをどれくらい手伝えばスムーズなのか。

もっと言えば、その問題の原因はどこで、それをどうやっていけば直せそうなの?って話。

この動作観察も人によって言ってることがマチマチで、たちの悪いことに真逆のことを言ってくることもしばしば。これは本当に、業界的に誰もどうにかしようと思ってないのか、ってくらい絶望的。

唯一アドバイスができるとすれば、各動作の相分けは決まっているので、手書きでコマ割の図が書けるようにしとくと、観察の時も指導を受ける時もイメージしやすいかと。

参考図書をあげるならこれかなぁ↓

治療手技について

4回実習に行ってみて、理学療法士さんの中では、ものすごいドヤりながらマウントをとってくる人が1−3割くらいいます。

特別な手法・特別な手技。セミナーを受けなければまず知ることもないような手技を学生に見せて満足感を得る、とても残念な人達です。そういった人たちは僕の経験上、平気で他の治療者の悪口を言ってくるので厄介なんです(汗)

僕も実習中「患者さんが痛いって言ってるところに原因があることってほとんどないんだぜ」って足が痛いのに手をいじくり回すシーンを見たことがありますが、それで治ることはいいことなんだけれど、患者さんからは「私足が痛いのに手ばっかりやられて、なんか話きいてくれてないみたいで嫌・・・」とおっしゃっているケースもありました。まぁそりゃそうだよなと。

なので、そういった人たちに惑わされずに治療方法を考えるにあたって、教科書的にも文献的にも根拠を示しやすい、かつ患者さんへの説明もしやすい手技を使うのが少なくとも学生はベストだと僕は思います。

なので、僕は以下の手技を選択することがほとんどでした。(ちなみに、僕は整形外科疾患ばかりだったので、神経系の治療はほとんどしませんでした。ここで紹介するものにもかなり偏りがあると思いますのであしからず)

  • マッサージ
  • ストレッチ
  • ROMエクササイズ
  • 筋トレ
  • バランス訓練(DYJOC・リーチ動作・片脚立位動作)
  • 持久力向上訓練
  • 歩行部分練習

僕もまだ学生なのでざっくりとしか説明しませんが、それまでの検査でどこに問題があるのか、というのが非常に重要なります。

理学療法で学生レベルで、比較的容易に介入できるのは筋肉についてです。

筋肉は、骨と骨をつなぎ、伸び縮みすることで関節運動を起こすのが主な役割です。ですが、縮みすぎても伸びすぎてても力の発揮が少なくなるし、固くなりやすくなって痛みを生じます。

なので、基本は硬いところはマッサージやストレッチで柔らかく、柔らかすぎるところは筋トレで鍛えてあげる。というのが原則的な考え方で、それと動作を組み合わせて行くのがシンプルです。

何度もいいますが、シンプル故に、問題がどこにあって、それはどこの筋に対してアプローチしていくか、ということをきちんと評価することが最重要です。

それともう一つ筋肉の硬さも関係してくるのですが、関節可動域の拡大はROMエクササイズの手技でやっていく必要がありますね。あと場合によっては関節モビライゼーションも比較的メジャーな手技です。

個別の能力を底上げしつつ、複合的な運動であるバランスと持久力を鍛えていきます。バランスではDYJOCという方法が教科書にのっているメジャーなもののなかでも、段階づけがきちんとしていて使いやすいと感じました。リーチ動作も前後の結果を数値化できるので効果をきちんと分析できますし、片脚立位(片足立ち)も立てている時間とか手で支えている強さ(最初は手のひら→指三本で支えるとか)を段階づけできるので便利です。持久力については文献も多く、一般的なトレーニングの分野でもあるので一般の人が読むようなブログでも、正確なことが書いてあるのでまずはそこから勉強し始めるのもありかと。

歩行については、能力の底上げ後に動作学習として、問題のある相を繰り返し練習→全体練習として実際に歩く・・・といった流れが良さそうかなと。

まぁ治療については患者さんによって全然違うプランが必要になってくると思うんですが、基本的な治療手技はこの辺を選んで、それぞれに対してどのくらいの負荷(重さや回数など)で設定するかについては数値が出ている文献を探しておくといいでしょう。

手っ取り早く知りたい方はこの本がとてもおすすめです。

△治療手技や負荷の考え方、結果をどう出すかについてちゃんと、文献を元に書いてくれているのでとても役立ちました。

用意するべきツール

どの学校も、学生も軽視してるなと僕が感じているのはパソコンの力。情報処理能力・資料作成能力が上がればいくらでも実習は効率化できます。

今後別記事(もしくは別ブログ)で詳細をどんどん書いてみたいと思いますが、今日は触りだけでも書いておきます。

レポートに特化したパソコンにする

パソコンの設定やアプリケーションでレポートを書く時間はかなり早くなります。

当ブログでも何度か記事を書いていますのでその辺を紹介しておきます。

△これは絶対にやってほしいのですが、医療用語の変換をしやすいようにしておくことで誤字脱字が少なくなります。型落ちの変換ソフトも安く売っているので是非。

△変換ものとして句読点もレポート用に。

△文字を詰め込む方法もありますが、可読性を考えながら慎重に。

△これも混ざってると提出先に失礼なので統一しましょう。

図解するためのツール

レポートを作るにあたって、図を使ったほうが圧倒的にわかりやすい、つたえやすいものもたくさんあります。

いくつかリストにしてみましょう。

  • 家系図(ジェノグラム)
  • 家屋図(間取り図)
  • 姿勢図
  • 動作図

これらのうち、とりあえず僕が配布できるものはジェノグラムと歩行周期のスティックピクチャーがあるのでひとまずダウンロード出来るようにしておきます。

作りかけみたいなものなので、使い方の説明をここでするつもりはありませんが使えそうな人だけ自己責任で使用して下さい。

  1. ジェノグラム(ダウンロード
  2. 歩行周期の図(ダウンロード

評価記録表

あとは必要があれば検査や評価の記録表です。

僕は検査結果は基本的に全てメモ帳に書いて、それをExcelなどで作った表に入力→そのままレポート貼り付けという手順でやっていますが、認知症の検査や自己記入式の検査についてはプリントが必要になってくるので、事前に集めておくといいと思います。

この辺もひととおり公開したいなと思いますが、すぐには難しそうなので国家試験以降になりそうです。

レポート・レジュメのテンプレート

レポートやレジュメについては、ある程度テンプレートがあってもいいと思います。

あと、結構ブログやサイトによっては過去の学生のレポートとかをよく読んだほうがいいというのが書いてあったりもしますが、あれはちゃんとした学生だという前提のもとでの話で、僕のように学校自体があまり信用できない・学力が低い場合は論外なので気をつけるようにしてください。

そして、大事なことなのですが、テンプレートは配布されているものをそのまま使うのではなくて、自分の書式を作っておく方が良いと思います。

実習の大事な目的はレポートを書くことではなく、患者さんの問題点をどう治療していくかというプロセスを学ぶことだと僕は考えていて、その考えをまとめる1つのツールとしてレポート・レジュメがあるので、他人の作ったテンプレートはあくまで他人の思考回路になってしまいます。

評価結果はどの項目をどの順番で書いていくのか、視診・触診はどこを記録するのか、それは自分がどういう軸を持って患者さんのことを考えるのか、というスタンスを明確にする作業でもあります。

実習を進めていくに従って、テンプレートも進化させていきましょう。自分の考えをどんどん表に出していくために使っていきましょう。

そこにしっかり時間を割いて欲しいので、僕は日本語変換ソフトや図を作るツールをどんどん導入して、道具があれば早くできることはさっさと終わらせてほしいと思うんです。

最後に

結構気合入れて書きましたが、内容自体はうすく広く、という感じになってしまいました。

学生支援はどんどんやっていきたいと思ってはいますが、このブログにするのか別のブログを立ち上げるのかも決めていませんし、それよりも僕もまだ学生の身で国家試験を最優先にしなきゃいけません。

国家試験が終わる2月後半以降に徐々に手をつけていきたいと思っていますので、これを読んでくださっている学生の皆様、どうかしばらくお待ち下さい。

それでは、あずき (@azucky824でしたー。

この記事を書いた人

azucky824

1987年生まれ ゆとり第一世代。実家は千葉で代々漁師の家系。
大学で上京し、住宅営業マンを経て現在は理学療法士を目指して専門学校生。
好きなものを語る場としてこのブログを管理・運営してます。

この記事が気に入ったら
いいね!しよう

最新の情報をお届けします